Il sistema di salute mentale in Australia è sottoposto a un enorme livello di stress. Le recenti misure di austerità – come il dimezzamento delle sessioni di assistenza sanitaria mentale sovvenzionate da Medicare – hanno peggiorato una situazione già grave, essa stessa il prodotto di anni di sottofinanziamento. Tuttavia, concentrarsi solo sulle carenze di finanziamento significa perdere alcuni dei danni più profondi che il neoliberismo ha inflitto al sistema di salute mentale e alle persone che sostiene.
La logica del mercato e la priorità data al rapporto costo-efficacia rispetto all’efficacia stessa hanno portato al predominio del modello medico di salute mentale. Secondo il modello medico, il disagio mentale può essere diagnosticato in base a malattie chiaramente classificabili che hanno in gran parte origini biologiche. Il trattamento enfatizza la responsabilità individuale ed è orientato all’efficienza: i farmaci e le terapie a breve termine gestiscono i sintomi peggiori di qualcuno prima che possano essere dimessi.
Il modello medico tende a ignorare i fattori sociali, economici e politici che sono alla base della sofferenza. Il suo predominio nella pratica clinica e nella ricerca scientifica ha attivamente marginalizzato altri modelli di psicologia che enfatizzano le interconnessioni tra le persone e i loro mondi materiali.
Tuttavia, in Australia esistono servizi pubblici di assistenza sanitaria mentale che operano in modo esplicito relazionale modelli di cura. Questi modelli enfatizzano l’interfaccia tra gli individui in relazione agli altri e al mondo materiale nella sofferenza psicologica. Il focus di una riforma progressiva per l’assistenza sanitaria mentale in Australia deve quindi concentrarsi non solo su finanziamenti adeguati per i servizi di salute mentale, ma su un cambiamento di paradigma nel modo in cui comprendiamo la sofferenza e forniamo assistenza.
Il predominio del modello medico può essere fatto risalire alla prima metà del XX secolo, agli albori della psicologia e della psichiatria come appaiono oggi. Mentre lottavano per ottenere legittimità, le istituzioni scientifiche e mediche criticarono questi nuovi campi, sostenendo che mancavano modelli esplicativi o prove chiare. La psicologia e la psichiatria, sostenevano, devono essere supportate dall’approccio della “scienza dura” favorito dalla medicina occidentale. Sia esplicitamente che implicitamente, il paradigma medico ha sostituito gli approcci psicoanalitici sviluppati da Sigmund Freud e altri, che insistevano, in definitiva, sull’ascolto delle persone che soffrivano di disagio mentale.
Nella medicalizzazione della sofferenza mentale entrarono in gioco anche altri fattori più nefasti. Molti degli psichiatri coinvolti nella stesura delle recenti edizioni del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM) avevano legami finanziari con le industrie farmaceutiche.
Oggi, la distorsione del mercato dell’assistenza sanitaria mentale è peggiorata poiché le compagnie di assicurazione sanitaria insistono sulla riduzione dei costi associati all’assistenza sanitaria mentale. La necessità di ridurre i costi e massimizzare i profitti spinge i fornitori di servizi di salute mentale e i ricercatori ad accettare determinate condizioni e trattamenti in opposizione ad altri.
Quando si tratta di trattamento, il modello medico dà priorità principalmente alla terapia cognitivo comportamentale (CBT), che viene spesso pubblicizzata come una delle forme più convenienti di pratica basata sull’evidenza. La CBT enfatizza l’analisi critica dei modelli di pensiero e comportamentali, al fine di identificare opportunità di cambiamento. L’idea centrale della CBT è che se possiamo cambiare la nostra esperienza interna, possiamo ridurre la sofferenza.
Se implementata in modo ponderato, la CBT può offrire alle persone uno spazio terapeutico curioso e non giudicante che le supporta nello sviluppo della capacità di riflettere sul proprio pensiero. Tuttavia, quando la CBT non viene implementata in modo ponderato – spesso impossibile nel corso di dieci sessioni sovvenzionate con fondi pubblici – può incoraggiare una sorta di cecità verso la realtà materiale. La CBT impartita meccanicamente offre un focus altamente individualistico sulla cura della salute mentale che non riesce a contestualizzare la sofferenza e attribuisce al cliente la responsabilità indebita di assumersi la responsabilità personale del proprio recupero.
È interessante notare che ci sono prove che suggeriscono che quando la CBT porta a un cambiamento positivo, è collegata a tecniche psicoanalitiche non intenzionali che emergono nonostante i pregiudizi del modello medico. Ciò suggerisce che la base di prove a sostegno della CBT e del modello medico più in generale è selettiva e sbilanciata a favore dell’assunzione dello status quo. Anche così, esiste un solido sostegno scientifico per modelli di cura oltre la CBT, inclusa la psicoterapia psicoanalitica o psicodinamica.
Essendo una terapia a breve termine ed economicamente vantaggiosa, la CBT rientra perfettamente nei limiti di un sistema pubblico di assistenza sanitaria mentale gravemente sottofinanziato. Allo stesso tempo, la narrazione individualistica della CBT attribuisce la responsabilità del superamento della sofferenza mentale in modo sproporzionato alla persona gravata da quella sofferenza. Di conseguenza, quando non funziona, la colpa non è del sistema, ma del paziente.
In assenza di un sistema pubblico di assistenza sanitaria mentale sufficientemente solido, il modello medico e la CBT possono sembrare le nostre uniche opzioni. In effetti, la CBT è il modello principale – e talvolta unico – valutato negli studi di valutazione dell’efficacia dei costi (ACE) sull’assistenza alla salute mentale in Australia.
Per parafrasare Mark Fisher, il modello medico è così egemonico che spesso è più facile immaginare la fine del mondo che la fine della CBT. Eppure ci sono delle alternative. Ad esempio, i modelli costruiti su un paradigma noto come “cura relazionale” enfatizzano la natura interpersonale della sofferenza e del recupero.
La cura relazionale è emersa dal pensiero di alcune scuole della British Psychoanalytical Society nella seconda metà del XX secolo, in particolare dal lavoro del pediatra e psicoanalista inglese Donald Winnicott. I modelli di cura relazionale considerano l’assistenza sanitaria mentale dal punto di vista sociopolitico e insistono nel considerare i modi in cui le relazioni con le persone più importanti della nostra vita possono creare modelli di funzionamento e disfunzione.
Inevitabilmente, questo modo di pensare ci porta a considerare i sistemi sociali che portano allo svantaggio e all’abuso, aiutandoci a superare gli impatti negativi che le persone hanno le une sulle altre. I modelli relazionali suggeriscono che gli individui assorbono gli impatti della vita in contesti sociali disfunzionali, modellando i loro mondi sociali e influenzando gli altri al loro interno nel bene e nel male.
Come scrisse Winnicott nel 1947, “Non esiste un bambino”. Lungi dal negare l’esistenza dei bambini, ciò che intendeva era che un bambino non può esistere in isolamento. Come ha sostenuto, data la loro quasi totale impotenza, lo sviluppo fisico e psichico di un bambino dipende dalle cure “sufficientemente buone” fornite da una figura materna costantemente disponibile.
L’attenzione di Winnicott al mondo esterno avrebbe continuato ad avere una grande influenza nel pensiero psicoanalitico e, infine, nella cura della salute mentale contemporanea. Le sue idee facevano parte del passaggio dal pensiero freudiano classico verso una “psicologia bipersonale” o pensiero relazionale. Questo approccio alla cura della salute mentale sottolinea l’importanza fondamentale delle relazioni nell’architettura della mente di un individuo.
Uno dei risultati della svolta di Winnicott è stato lo sviluppo di strutture scientifiche – come la teoria dell’attaccamento – che offrono prove formali di come le nostre relazioni influenzano la nostra salute mentale. Ciò afferma l’importanza delle relazioni tra i bambini e gli adulti che li allevano, spiegando il loro profondo impatto sulla salute mentale e anche sulla salute fisica degli adulti.
Il pensiero relazionale e i modelli di salute mentale hanno continuato a informare diversi modelli di trattamento basati sull’evidenza, come la Terapia Dinamica Interpersonale (DIT) o la Terapia Cognitivo Analitica (CAT). Entrambe le terapie sono offerte nell’ambito del Servizio sanitario nazionale (NHS) finanziato con fondi pubblici nel Regno Unito, mentre la CAT è utilizzata in un servizio di salute mentale giovanile finanziato con fondi pubblici nel Victoria.
La rete di Centri contro la violenza sessuale (CASA) in tutto il Victoria è un esempio calzante. I CASA offrono assistenza sanitaria mentale, finanziata con fondi pubblici e orientata alla relazione, alle vittime/sopravvissute di violenza sessuale. La rete CASA ha una storia che risale al 1974, quando Women Against Rape – un ramo del Movimento di liberazione delle donne – istituì il primo Rape Crisis Center in un centro sanitario a Collingwood, nel nord interno di Melbourne.
Oggi, i CASA sostengono il loro impegno storico nei confronti del femminismo (non del tipo boss femminile) e sono composti da operatori di salute mentale che integrano prospettive femministe intersezionali sul trauma sessuale con una formazione specialistica nella terapia del trauma. Il risultato è un modello di cura che colloca l’impatto del trauma nel suo contesto sociale, politico e interpersonale. Invece di limitare l’attenzione all’individuo che ha subito un trauma, questo modo di lavorare evidenzia le dinamiche di potere e le disuguaglianze che facilitano la violenza sessuale e di genere.
La dottoressa Bree Weizenegger, psicoterapeuta specializzata in traumi con sede a Melbourne, ha studiato la terapia femminista del trauma offerta ai CASA. Nelle interviste qualitative, le vittime/sopravvissute hanno identificato che gli interventi di terapia del trauma esplicitamente femministi offerti dai CASA erano efficaci nel sostenere il loro recupero. Nello specifico, si è scoperto che gli interventi che esploravano il contesto sociale in cui si è verificata la violenza sessuale aiutano le vittime/sopravvissute a ridurre il senso di colpa.
Ad esempio, è stato riscontrato che la decostruzione delle norme di genere relative al sesso, così come le discrepanze di potere che favoriscono gli uomini rispetto alle donne e le persone con diversità di genere, o gli adulti rispetto ai bambini, alleviano il senso di vergogna e di auto-colpa sperimentato dalle vittime/sopravvissute. Lungi dall’ignorare le realtà sociali a favore dell’individuo, il modello relazionale femminista offerto dalle operatrici CASA aiuta le vittime/sopravvissute a contestualizzare la violenza sessuale all’interno dei fattori esterni che portano all’abuso sessuale.
Secondo il rapporto finale del 2021 della Commissione reale sul sistema di salute mentale del Victoria, le persone che avevano utilizzato il sistema di salute mentale della comunità (non comprensivo dei CASA) condividevano costantemente le loro esperienze di trauma sotto/non riconosciute. Ciò suggerisce che, in assenza di un sistema sufficientemente robusto (e in effetti i temi principali del rapporto puntano all’estremo razionamento delle risorse), i lavoratori sono limitati a un modello di assistenza medica.
Per quanto limitato sia il modello medico, attribuirgli esclusivamente la responsabilità del disfunzionale sistema di salute mentale australiano sarebbe riduttivo: equivarrebbe a confondere un sintomo con la causa. In realtà, il modello medico domina l’assistenza sanitaria mentale in questo paese proprio perché si adatta bene a un’assistenza sanitaria guidata dal mercato e orientata al profitto. La cosiddetta mano libera del mercato della salute mentale – aiutata dalle compagnie farmaceutiche e assicurative – ha conferito al modello medico un monopolio soffocando i concorrenti meno individualisti.
Ecco perché un finanziamento adeguato rappresenta solo metà della soluzione alla crisi del sistema di salute mentale australiano. Dopotutto, se i finanziamenti venissero raddoppiati domani, si amplierebbe principalmente l’accesso alla CBT e ad altri trattamenti approvati dal modello medico. Anche se questo rappresenterebbe un passo avanti, è necessaria una revisione più radicale del sistema.
In un sistema di assistenza sanitaria mentale finanziato con fondi pubblici e sufficientemente solido, le persone dovrebbero avere accesso a una varietà di modelli di cura. Basandosi sul principio del consenso informato, il sistema di salute mentale non dovrebbe incanalare le persone in un unico paradigma o trattamento, ma piuttosto aiutarle a trovare la cura della salute mentale più adatta alle loro esigenze.
Allo stesso tempo, gli operatori della salute mentale dovrebbero ricevere il sostegno e la formazione di cui hanno bisogno per sviluppare tipi di relazioni terapeutiche in grado di influenzare cambiamenti significativi. Ciò potrebbe essere molto lontano da ciò che potremmo immaginare in una società socialista, ma rappresenterebbe una rottura definitiva con il sistema di salute mentale disfunzionale e neoliberista australiano e con il modello medico.
Origine: jacobin.com
